2017-01-14 10:16:39
1.       申请入组程序：
1） 低收入患者开始使用自费购买的第三个月的施达赛®时，可自愿申请加入施达赛®患者援助项目。所需申请资料为：
①    首次援助药品申请评估表原件（蓝色联，医学信息由指定医师填写并签字盖章;

1.       申请入组程序：

1） 低收入患者开始使用自费购买的第三个月的施达赛^®时，可自愿申请加入施达赛^®患者援助项目。所需申请资料为：

①    首次援助药品申请评估表原件（蓝色联，医学信息由指定医师填写并签字盖章;全部信息均需填写完整）；

②    患者本人签名的项目知情同意书原件（蓝色联）；

③    由单位或居委会开具的患者及家庭所有直系亲属（包括父母、配偶、子女)的收入证明原件（若无收入，写清现阶段情况）；

④    医学诊断证明书的复印件（加盖医院公章），近期骨髓细胞学检查报告单的复印件，近期Ph染色体阳性检查报告单或/及分子学检查报告单的复印件；

⑤    患者有效期内的二代身份证/军官证正反面复印件；

⑥    患者与直系亲属（包括父母、配偶、子女）户口本复印件（常住人口登记卡）；

⑦    患者及配偶的房产证明复印件（若无房产证，则需提供住房的证明文件并加盖街道或居委会公章）；

⑧    患者本人2张1寸近期照片；

⑨    购药发票的复印件（三个月药量，来自施达赛^®销售药店或医院，发票抬头必须是患者本人的姓名；药店购药：购药发票复印件；医院购药：购药发票复印件及清单复印件或处方签复印件；）

⑩    住院病案首页复印件（可在曾经住院的医院病案室复印；没有住院需提供门诊病历手册复印件）；

 

2） 确诊为慢性髓细胞白血病前已持有“低保证”一年以上的患者，所需申请资料为：

①   首次援助药品申请评估表原件（蓝色联，医学信息由指定医师填写并签字盖章;全部信息均需填写完整）；

②    患者本人签名的项目知情同意书原件（蓝色联）；

③    由单位或居委会开具的患者及家庭所有直系亲属（包括父母、配偶、子女）的收入证明原件（若无收入，写清现阶段情况）；

④    患者初次疾病诊断记录复印件，包括门诊病历或出院小结（加盖医院公章）；近期骨髓细胞学检查报告单的复印件，近期染色体检查或/及分子学检查报告单的复印件（检查报告复印件均须加盖医院公章）；

⑤    患者有效期内的二代身份证/军官证正反面复印件；

⑥    患者本人及所有直系亲属（包括父母、配偶、子女）的户口本复印件（常住人口登记卡）；

⑦    患者及配偶的房产证明复印件（若无房产证，则需提供住房的证明文件并加盖街道或居委会公章）；

⑧    患者本人2张1寸近期照片；

⑨    住院病案首页复印件（可在曾经住院的医院病案室复印）；

⑩    患者低保证复印件（县级以上民政部门盖章）；

⑪    区县级及以上民政部门盖红章的确诊CML疾病前一年至今的所有低保金领取证明复印件及民政部门办公电话（全部复印件均需由民政部门或低保中心加盖公章，若无法提供领取记录，则需出具具体每年详细领取金额并加盖公章）；

       

① 

② 

③ 

④ 

⑤ 

⑥ 

⑦ 

⑧ 

⑨ 

⑩ 

 

●施达赛^®患者援助项目办公室有权根据患者情况要求患者递交更多相关资料；

●资料用EMS快递至施达赛^®患者援助项目办公室进行入组申请，所有申请资料均由项目办公室保留存档，概不退回，请根据需要自行复印留存；

●施达赛^®患者援助项目办公室审核所有申请材料，收到申请材料的十个工作日内电话通知患者审核结果：

①  若资料审核合格，项目办公室电话通知患者申请成功并给患者快递《患者随访领药手册》；

②  若审核资料不全，项目办公室电话通知患者补充相应材料；

③  若资料审核不合格，项目办公室将电话通知患者申请不成功并说明原因，所有申请材料按照项目要求存档不予退还；

●患者可登录中国癌症基金会官方网站 www.cfchina.org.cn 进行查询审核进度。

 

3） 患者接到领药通知后，须本人亲自按照指定药房的通知携带身份证/军官证原件、已用完的施达赛^®空药瓶和包装盒 (百时美施贵宝（中国）投资有限公司的产品，三个月药量)、购药发票原件（三个月药量，来自施达赛^®销售药店或医院，发票抬头必须是患者本人的姓名;如购药发票原件已用作报销,则提供购药发票复印件并加盖报销部门公章）、《患者随访领药手册》和首次援助药品申请评估表（白色联）到指定药房领取施达赛^®援助药品。

 

2.       后续援助药品申请

1） 患者每个月需提前至相应指定医院进行随访，同时让指定医师填写后续援助药品申请评估表；

2） 患者将后续援助药品申请评估表白色联传真到项目办公室；

3） 患者携身份证/军官证原件、《患者随访领药手册》和后续援助药品申请评估表（白   色联）及备用药瓶到指定药房领药；

 

3.    患者每次领取援助药品时，须患者亲自将援助药品导入到备用药瓶（第一次领药时由指定药房免费提供，请妥善保管），援助药品的包装盒和包装瓶由指定药房回收。

 

4.  患者领药时其他事项请在指定药师的指导下完成。