2017-01-14 22:43:45

项目患者在申请转诊过程中，除了原有的《入组患者转诊申请表》外，还需要提供由接诊指定医生所开具的《医学条件确认表》，具体转诊流程变更如下：

1.   患者向项目办提出转诊申请，填写《入组患者转诊申请表》（表格可在中国癌症基金会官网下载，以下简称《申请表》），写明转诊原因并签名。

2.   患者到接诊指定医生处就诊时，须将医学资料及各项检查交医生复查，征得指定医生同意后，接诊指定医生填写《医学条件确认表》和《申请表》内的“接诊意见”并签名盖项目专用章。

3.   患者将填写好的《申请表》带到原就诊指定医院指定医生处，由原就诊指定医生在“转诊意见”处填写意见并签名盖项目专用章。

4.   患者将填写完整后的《申请表》、《医学条件确认表》以及2张一寸照片邮寄到项目办公室，经项目办审核通过后，通过电话或短信方式通知患者。

5.   患者转诊后沿用原有《入组患者随访领药手册》，到接诊医院指定医生处就诊复查，由指定医生开具《手册》中《随访表/处方笺》指定医生签字、盖章有效。患者持《手册》，按领药程序到新指定药房领药，领药前请自行修改《手册》封面内页的“领药城市”与“指定医院/医生”名称等信息。

此次变更于2017年1月1日起执行，请各位患者及患者家属积极配合项目办公室的工作。

中国癌症基金会   

英立达患者援助项目办公室