安圣莎患者援助项目申请表单_申请表单_中国癌症基金会

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安圣莎患者援助项目申请表单

2018-12-14 15:20:20

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援助方案申请表单

表单内容

 

I 期援助方案申请表单

知情同意书

患者声明

医学条件确认表(I期)

患者基本信息登记表(I期)

患者经济情况登记表

患者配偶/直系亲属经济情况登记表

 

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II援助方案申请表单

知情同意书

患者声明

医学条件确认表(II

患者基本信息登记表(II

患者经济情况登记表

患者配偶/直系亲属经济情况登记表

 

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Ⅲ期援助方案申请表单

知情同意书

患者声明

医学条件确认表(Ⅲ期

患者基本信息登记表(Ⅲ期

患者经济情况登记表

患者配偶/直系亲属经济情况登记表

 

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样表

 

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