申请表单
安圣莎患者援助项目申请表单
2018-12-14 15:20:20
申请表单
援助方案申请表单 |
表单内容 |
|
I 期援助方案申请表单 |
知情同意书 患者声明 医学条件确认表(I期) 患者基本信息登记表(I期) 患者经济情况登记表 患者配偶/直系亲属经济情况登记表
|
|
II期援助方案申请表单 |
知情同意书 患者声明 医学条件确认表(II期) 患者基本信息登记表(II期) 患者经济情况登记表 患者配偶/直系亲属经济情况登记表
|
|
Ⅲ期援助方案申请表单 |
知情同意书 患者声明 医学条件确认表(Ⅲ期) 患者基本信息登记表(Ⅲ期) 患者经济情况登记表 患者配偶/直系亲属经济情况登记表
|
|
样表 |
|