致各位乳癌患者朋友—“中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目”申请材料注意事项_赫赛汀项目公告

2012-04-09 13:17:00

自2011年8月中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目启动以来，秉承中国癌症基金会的一贯宗旨，提高乳腺癌患者获得赫赛汀的可及性，帮助更多的贫困乳腺癌患者。

项目运行至今，进展良好，但仍有部分患者递交的申请材料存在一些问题，导致申请材料要进行补充，这不仅影响了项目办的审核进度，也耽误患者本人及其他患者的后续申请。现将目前存在的共性问题及建议汇总如下：

一、初审阶段：患者援助资格的材料审核

1. 患者本人2张1寸照片：必须为近照

2. 《患者收入证明》：

① 表格上必须贴近照，并加盖公章；

② 不管目前是否有工作单位，居委会部分（证明人、联系电话、意见、盖章）不能缺失。

3. 《患者收入证明》及《患者直系亲属收入证明》：

① 提供工资明细单及纳税证明；

② 父母去世，应提供死亡证明或户口注销证明；

4. 患者本人的直系亲属包括：患者本人的父母、配偶及所有子女；

5. 患者至少提供一次在项目允许时间内的使用赫赛汀的病程记录。

二、入组审核阶段：患者首次赠药材料审核

1. 《首次赠药申请评估表》：必须由指定医生填写治疗医生意见及用药剂量；

2. 购药发票复印件：

① 发票抬头为患者本人，名字与身份证一致；

② 发票项目栏若为“西药费”，提供发票对应清单；

3. 使用赫赛汀病历复印件：

① 复印件需指定医生签字并加盖指定医生专用章；

② 病历中需标明每次使用赫赛汀的剂量；

③ 至少提供5支（2200mg）赫赛汀的用药记录。

请各位申请人在申请赫赛汀患者援助项目过程中，务必在使用赫赛汀2个月内按照项目流程提出申请，并避免出现以上问题而耽误您的治疗。如您有任何疑问，请拨打项目援助热线：400-650-8196。

中国癌症基金会

赫赛汀患者援助项目

2012年4月9日