中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目关于再次申请赠药所需材料的通知_赫赛汀项目公告

赫赛汀项目公告

中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目关于再次申请赠药所需材料的通知

2012-11-02 16:24:44

秉承中国癌症基金会之宗旨，为促进中国癌症防治事业的发展，提高患者获得赫赛汀的可及性，使乳腺癌患者获得更多的帮助，中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目将接受乳癌患者的再次申请。对于转移性HER2阳性乳腺癌患者（用药周期大于一年），需每年使用赫赛汀6支后，经指定医生评估同意继续用药，再经项目办公室审核批准后，方可获得后续用药的捐赠。因此，再次申请赠药的患者，需要您按照第一轮申请项目的要求递交材料。

您需要准备的材料清单如下：

一、初次申请提交材料清单：（第一轮赠药后，使用赫赛汀2个月内）

①本人近期1寸照片2张

②项目知情同意书白联

③项目申请信息表白联

④最近一次住院/门诊病案首页和与其对应的出院小结复印件

⑤第一轮赠药后，使用赫赛汀的病历复印件

⑥与申请表上填写相一致的影像学检查报告单复印件

⑦病理报告复印件和HER2检测复印件

⑧患者及直系亲属的收入证明表

⑨患者身份证双面复印件

⑩患者与直系亲属户口本复印件

⑾患者和配偶所有房产证明复印件

（③-⑦必须由项目指定/授权医生签字，并盖指定医生项目专用章）

二、患者用药满5支,提供首次赠药申请材料

①首次赠药申请评估表白联

②购药发票复印件（至少5支）

③赫赛汀用药记录病历复印件

④评估表上相应的检查报告单复印件

（①③④必须由项目指定/授权医生签字，并盖指定医生项目专用章）

注：具体申请内容详见本网站申请指南。

中国癌症基金会

赫赛汀患者援助项目办公室

2012年11月2日

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